初診申込
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発症時期
完治時期
発症時期
完治時期
発症時期
完治時期
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完治時期
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完治時期
病名
完治時期
4.嗜好品 (必須)
   たばこ
本/日
 
   お酒
日/月
 
   カフェイン飲料
杯/日
 
   お菓子
日/週
5.生理周期 (必須)
   
6.生理痛 (必須)
7.ご主人様の検査結果はいかがでしたか? (必須)
その他
8.ご結婚の年月から現在までの病院通院や治療内容をご記入ください。 (必須)
   例:
   平成8年5月 結婚
   平成12年1月 ○○病院にて検査
   平成12年3月 ○○病院にて採卵(クロミット服用)
   
9.初診希望日時(ご希望の曜日、お時間帯をいくつかご記入ください。 (必須)
   
10.現在継続して服用しているお薬(漢方、サプリメントを含む)がありましたらご記入ください。
   
11.ご質問など